关于我县医药卫生体制综合改革情况

调研报告

2016年6月中旬，县人大常委会根据年初工作安排，组成由常委会副主任章泽民任组长，有常委会部分委员、卫计系统和驻乡镇部分县人大代表、常委会有关工作机构负责同志参加的调研组，对我县医药卫生体制综合改革情况进行专题调研。调研组在听取县政府关于我县医药卫生体制综合改革（以下简称医改）情况汇报，以及县财政、编办、人社、卫计、物价等部门相关工作汇报的基础上，深入到县人民医院、县中医院和伏岭镇、上庄镇、板桥头乡等乡镇，通过召开座谈会、实地考察、个别了解等形式，广泛听取当地人大代表、乡村干部、离退休人员、卫生院院长、医护人员、乡村医生等方面的意见和建议。现将调研情况综合如下：

一、基本情况

2010年和2012年，我县按照“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”医改要求，先后启动了基层医改和县级公立医院改革工作，并按照医改时间节点向前推进，取得了积极成效。2015年县级公立医院门急诊诊疗人次和出院人数分别较2012年增长26.56%和27.19%，药占比较2012年下降11.12%。

（一）加强医改组织领导。县政府高度重视，及时成立县医改领导小组及其办公室，积极开展各项医改工作，全面落实医改各项政策，先后研究出台了我县《全面深化医药卫生体制综合改革工作推进方案》等一系列医改文件，全县上下形成了政府主导、卫生部门主抓、相关职能部门配合，社会广泛参与的工作格局。

（二）稳步实施基本药物制度。县级公立医院、基层卫生院和实行一体化管理的村卫生室药品全部实行基本药物制度和药品零差率销售，药品和高值耗材全部实行网上采购、集中配送，建立了药品零差率销售（中药饮片除外）的长效机制。

（三）改革人事薪酬管理制度。一是探索建立公立医院人事薪酬制度，建立了县级公立医院院长负责制、中层干部聘用制、医学院校毕业生自主招聘制；薪酬分配实行了绩效工资制，将医院工资总额与服务质量、数量挂钩，与服务收入（不含药品、耗材收支和大型设备检查收入）占医药总收入的比重挂钩，与控制基本医保费用增长挂钩，与控制医院资产负债率挂钩。二是乡镇卫生院医务人员实行全员聘用制、竞聘上岗制，修订完善了基层医疗卫生机构绩效考核办法，推行绩效工资管理，体现多劳多得、优绩优酬；从2015年11月起，对乡镇卫生院取消收支两条线管理，卫生院业务收入扣除成本、按规定提取10%福利基金后，按55%的标准计提奖励基金，主要用于职工奖励，向业务骨干倾斜，调动医务人员的工作积极性。

（四）不断完善医改补偿机制。县政府在财力十分紧张的情况下，对县级公立医院离退休人员工资等费用纳入财政预算；对符合政策规定的政策性亏损、承担公共卫生服务、紧急救治、支边支农等公共服务给予补助；对县级公立医院历史性债务进行审计锁定并逐年化解（已化解县中医院历史性债务961万元）。全面落实了乡镇卫生院（社区卫生服务中心）财政经费定向补助政策，在编人员基本工资、绩效工资、离退休人员经费、社会保障经费等由县财政全额预算、足额保障。对落实药品零差率销售的一体化管理村卫生室按政策由县财政给予补助，确保村卫生室正常运行。

（五）健全医疗卫生服务体系。建成了县域卫生业务综合管理、基本公共卫生服务管理平台，传染病疫情和突发公共卫生事件直报系统覆盖到县、乡、村，一体化管理的村卫生室、乡镇卫生院与县卫计委、省卫计委实现互联互通；建立了县医院、县中医院远程会诊系统。县域内形成了以县级医疗机构为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的三级医疗卫生防保网络，完成了71所标准化村卫生室建设，基本满足了群众的基本医疗卫生服务需求。

（六）开展临床路径管理试点，推进新农合付费改革。从2015年起，遴选了50个病种在县人民医院开展了临床路径管理试点工作。截至2016年5月底，县人民医院临床路径使用率已达55.44%。推进以按病种付费为主的新农合支付方式改革，扩大按病种付费病种达75个疾病组，进一步规范了医疗诊疗行为，促进合理检查、合理治疗、合理用药。有效遏制了医药费用不合理增长。

二、存在的主要问题

我县实施医改以来，县乡村医疗机构运行总体平稳，呈现药品费用下降、医疗卫生服务加强、公益性彰显的良好态势,但与医改目标、群众期望仍有差距。主要问题有：

（一）临床医学专业人才短缺。我县是山区小县，经济基础薄弱，县乡医院规模小、医务人员收入低 ，医学专业人才引进难、留住更难，导致县、乡医疗机构缺乏骨干医生，医务人员在结构、数量和技术上远未达到规定标准，2010年乡镇卫生院医改时重新核编210人，现有164人。乡村医生的年龄偏大，后继乏人。全县71个村卫生室中，除9个卫生室实行院办院管外，其余62个村卫生室乡村医生65名，其中60岁以上38人，40岁以下只有6人。

（二）医疗服务能力不强。医疗设施设备落后，县人民医院医疗床位不足、缺乏大型先进医疗设备，急诊急救能力水平有限，不能满足医疗服务需求；乡镇卫生院医疗资源短缺，医疗设备大多数为2010年医改前由省专项资金统一采购配置，设备陈旧老化，医疗服务能力有所下滑（乡镇卫生院门诊量略有下降，住院病人甚少，少数卫生院甚至全年无一例住院病人），外转病人较多。2015年县域内就诊率只有70%，远未达到县政府提出的90%目标要求。

（三）财力投入不足。一是县级公立医院信息化建设滞后，尤其是县中医院因资金困难，无力自行开发信息化平台，目前只能使用新农合HIS系统，严重影响医院内部管理及有关部门对医院运行的有效监管。二是乡镇卫生院基础设施建设投入不足。近年来我县每年都能争取几所乡镇卫生院的建设项目，但因地方配套资金和项目前期费用不能落实，导致不是项目实施进度缓慢，就是建设后乡镇卫生院新增债务。如上庄镇中心卫生院易址新建项目，投资总额167万元，其中中央专项资金100万元，地方配套67万元。项目于2013年底开工建设，2014年底框架完工，由于配套资金落实不到位，易址新建项目后期附属工程和房屋装修工程等无法实施，不能投入使用。三是村医补助标准不高，药品“三统一”后，村医生存困难，医疗卫生服务网底难以巩固。

（四）管理人员未及时配备到位。一是县中医院班子不健全，院长长期空缺。自2013年8月起一直由副院长主持工作，另一名副院长分管业务，严重影响了医改和业务工作。二是县卫计委财务核算中心有机构无编制。乡镇卫生院取消收支两条线后，卫生院收支核算统一由县卫计委卫生财务核算中心承担。县编委虽然批准设立了机构，但未定编制，导致核算中心专业核算人员迟迟不能落实，相关工作无法正常开展。

（五）边远乡村存在缺医少药现象。基层医疗卫生机构药品目录偏少，常用药、低价药时常断货；乡镇卫生院医疗资源不足，医务人员积极性没有充分调动起来，少数医护人员缺乏担当，乡村干部群众反映就近就医难。

三、几点建议

（一）推进县级公立医院综合改革。要按照建立现代医院管理制度要求，逐步深化县级公立医院改革。一是强化组织领导。充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，切实落实保障管理、监督工作，各相关部门要紧扣改革目标，及时沟通协调，加强衔接，形成合力。二是建立健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制，完善公立医院药占比、耗占比、次均费用控制与提高技术劳务性医疗服务价格联动机制。要结合实际合理确定并量化医疗费用增长幅度，严格控制医疗费用不合理增长，继续开展临床路径管理工作。三是完善县级公立医院人事薪酬制度，实施编制、岗位总量控制和备案管理；落实医院用人自主权，由医院按照方案公开、过程公开、结果公开的原则实施招聘，招聘结果报相关部门备案；完善公立医院绩效考核与工资分配办法，建立与岗位职责、技术水平、风险程度、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制和绩效考核体系，逐步提高医务人员收入；落实自聘人员与在编人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面享受同等待遇。当前，要重视解决县中医院班子问题和卫计委卫生财务核算中心编制问题，建议尽快配齐配强中医院领导班子，尽快核定县卫计委卫生财务核算中心人员编制，落实工作人员。

（二）深化医疗保险管理制度改革。要改革医保支付方式，完善医保付费总额控制，实行“临床路径+按病种付费”制度改革，探索按病种付费浮动定额管理机制，逐步推进按人头付费、床日付费、总额付费等多种方式结合的付费方式改革。要整合城乡居民基本医保制度，实行城乡居民基本医疗保险并轨运行，将医保经办机构整合成医疗保障管理中心。

（三）严格执行国家基本药物制度。继续按照规定药品目录实行带量采购。既要采购经常用、用量大的药物，也要想方设法采购群众日常需要的低价药品，并严格执行药品零差率销售，严格执行医疗服务标准，确保公立医院的公益性。

（四）进一步落实各项投入政策。一是进一步履行政府对公立医院出资责任，保障公立医院符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生服务和紧急救治、支边支农等公共服务费用。重视解决县人民医院大型设备购置、基层卫生院设备更新、建设项目配套资金等问题，对县公立医院信息管理系统，尤其是对县中医院信息化建设给予必要的支持，并将县域卫生业务综合管理平台运行和维护费用纳入财政预算，以便规范医疗服务行为，为多方监督提供技术手段。二是健全并落实医改运行补偿机制，确保医院因药品零差率销售而减少的收入得到合理补偿。三是公立医院长期债务纳入政府性债务统一管理，按有关规定和原则，逐步化解。

（五）加快推进分级诊疗工作。一是加强分级诊疗制度建设，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，引导患者合理选择就医机构，提升县域内就诊率。二是继续加强基层医疗卫生机构和县级医院疾病诊疗能力建设，围绕转出率较高的病种，有针对性地提升诊疗技术。鼓励医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，引导医生到基层开展全科医疗服务，促进医疗资源下沉乡村。三是引导乡镇卫生院将服务重心转移到常见病、多发病的诊疗和居民健康管理上来，探索实施家庭医生签约服务，提供基本医疗、健康管理、转诊预约等签约服务，使农村居民不出乡镇、不出村就能享受到方便、有效的基本医疗卫生服务和公共卫生服务。

（六）切实加强医疗队伍建设。一是加大医学人才引进力度，结合县乡医疗机构特点，分类制订人才引进标准，创新人才招录引进办法，及时补充医技人员，对医院紧缺、高层次人才，可以简化程序招聘，结果公开。二是创新人事管理。基于医技人员的特殊性，参照教师无校籍管理做法，探索建立人员合理流动机制。县级医疗机构之间、乡镇卫生院之间实行总量控制、统筹使用，强化以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，适当增加乡镇卫生院专业技术中级职务结构比例。中高级职称聘用前必须到乡镇卫生院支医1—2年，以保证优质资源合理使用。三是鼓励医学院校毕业生从事乡村医生工作，并在职称评定、工资待遇、养老保险等方面给予倾斜，对村医断档的边远乡村实行“院办院管”，筑牢网底工程。四是努力提高医护人员综合素质，加强业务技能培训，定期选送县乡两级医护人员到上级医院进修培训，力争“十三五”期间全科医生轮训一遍。同时，加强医德医风教育，增强医务人员责任感，为城乡居民健康检查、看病就医提供方便，改善城乡居民就医感受，增强群众获得感。

（七）加强医改宣传工作。要进一步加强我县医改工作宣传引导， 加大医改政策解读和正面宣传力度，及时解疑释惑，回应社会关切，为深化医改工作营造良好氛围。